纤维环修复同步行内镜下腰椎间盘摘除：早期腰椎功能恢复比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.46.002

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (46): 7386-7390.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.46.002

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纤维环修复同步行内镜下腰椎间盘摘除：早期腰椎功能恢复比较

李传将¹，黎庆初²，王小勇¹，刘则征²，杨洋²

¹福建医科大学附属宁德市医院骨二科，福建省宁德市 352100；²南方医科大学第三附属医院脊柱外科，广东省广州市 510630

修回日期:2014-11-06 出版日期:2014-11-12 发布日期:2014-11-12
通讯作者: 黎庆初，硕士。南方医科大学第三附属医院脊柱外科，广东省广州市 510630
作者简介:李传将，男，1979年生，江西省南昌市人，汉族，2009年于福建医科大学毕业，硕士，主治医师。

Microendoscopic discectomy associated with annulus repair: comparison of early functional recovery of the lumbar spine

Li Chuan-jiang¹, Li Qing-chu², Wang Xiao-yong¹, Liu Ze-zheng², Yang Yang²

¹Second Department of Orthopaedics, Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University, Ningde 352100, Fujian Province, China; ²Department of Spinal Surgery, the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510630, Guangdong Province, China

Revised:2014-11-06 Online:2014-11-12 Published:2014-11-12
Contact: Li Qing-chu, Master, Department of Spinal Surgery, the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510630, Guangdong Province, China
About author:Li Chuan-jiang, Master, Attending physician, Second Department of Orthopaedics, Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University, Ningde 352100, Fujian Province, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：研究表明有限腰椎间盘髓核摘除可获得更好的临床疗效，但同时面临更高的复发风险，临床上如何在既保证获得良好疗效的同时，又降低椎间盘突出复发的概率，纤维环修复技术可能是有效途径，但目前报道极少。

目的：探讨显微内窥镜下行腰椎间盘髓核摘除并同步行纤维环修复治疗腰椎间盘突出症的早期临床疗效。

方法：收集南方医科大学第三附属医院脊柱外科2011年1月至2013年1月收治，患有腰椎间盘突出症接受椎间盘镜手术患者224例，其中56例同时行纤维环缝合作为修复组，对照组168例单纯行椎间盘镜髓核摘除。两组均记录术前、术后10 d及术后3，6，12，18个月Oswestry功能障碍评分、腰痛和下肢痛的目测类比评分。同时记录手术并发症、术后腰椎间盘突出复发情况。

结果与结论：修复组51例患者获得完整随访，对照组均获得完整随访。修复组与对照组术前及术后Oswestry功能障碍评分、腰部和下肢目测类比评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。修复组术后10 d Oswestry功能障碍评分、目测类比评分均低于术前(P < 0.05)，并持续到术后18个月。两组均未发生硬膜囊撕裂、椎间隙感染、椎管内血肿形成等严重并发症。对照组9.5%复发，其中有31.2%再次手术，修复组中3.9%复发，无再次手术者。结果证实，腰椎间盘髓核摘除联合纤维环修复可获得显著的早期临床效果，有效降低了腰椎间盘突出的复发率及再次手术的风险，安全可靠。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 软骨组织工程, 显微内窥镜, 椎间盘, 髓核摘除, 纤维环修复, 同步, 疗效评价, 近期随访

Abstract:

BACKGROUND: Studies have shown that limited lumbar discectomy can harvest better clinical efficacy, but also face a higher risk of recurrence. In clinic, how to guarantee access to good effect, and meanwhile to reduce the probability of recurrent disc herniation? The annulus repair technology may be an effective way, but it is rarely reported.

OBJECTIVE: To investigate the early clinical effects of endoscopic lumbar discectomy associated with annulus repair in the treatment of lumbar disc herniation.

METHODS: Totally 224 patients with lumbar disc herniation who accepted discectomy surgery were selected from the Department of Spinal Surgery, the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University from January 2011 to January 2013, including 56 cases of microendoscopic discectomy associated with annulus repair (repair group) and 168 cases of microendoscopic discectomy (control group). Oswestry disability index and visual analog scale scores for lumbago and lower limb pain were recorded before and at 10 days, 3 months, 6 months, 12 months and 18 months after operation. Simultaneously, operative time, blood loss, surgical complications, and postoperative recurrence of lumbar disc herniation were recorded.

RESULTS AND CONCLUSION: In the repair group, only 51 patients completed the follow-up, while all the patients in the control group completed the follow-up. There was no difference between the repair and control groups before and after surgery in the Oswestry disability index and visual analog scale scores for lumbago and lower limb pain (P > 0.05), but at 10 days after surgery, the Oswestry disability index and visual analog scale scores for lumbago and lower limb pain were significantly decreased in the repair group (P < 0.05), and this trend continued until the 18th month after surgery. There were no dural tears, disc space infection, hematoma formation in the spinal canal and other serious complications. The recurrence rate was 9.5% in the control group and 3.9% in the repair group. 31.2% of relapsed patients in the control group received the second operation, while on patient in the repair group received reoperation. These findings indicate that microendoscopic discectomy associated with annulus repair can obtain remarkable early clinical results, and effectively reduce the recurrent rate and risk of secondary lumbar disc surgery, which is safe and reliable.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: tissue engineering, intervertebral disk, diskectomy

中图分类号:

R318

李传将，黎庆初，王小勇，刘则征，杨洋. 纤维环修复同步行内镜下腰椎间盘摘除：早期腰椎功能恢复比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(46): 7386-7390.

Li Chuan-jiang, Li Qing-chu, Wang Xiao-yong, Liu Ze-zheng, Yang Yang. Microendoscopic discectomy associated with annulus repair: comparison of early functional recovery of the lumbar spine [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(46): 7386-7390.

图/表（结果） 3

2.1 受试者数量分析 共224例患者，修复组缝合失败2例，3例外地患者失访，对照组均获得随访，无中途退出及后期补充，最终进入结果分析共219例。

2.2 受试者基线分析 随访时间在18-36个月，平均随访28个月，两组患者年龄、性别、手术节段均差异无显著性意义(P < 0.05)，见表1。

2.3 内镜下腰椎间盘摘除同步行纤维环修复早期临床疗效对比 修复组与对照组在年龄结构、性别比例、手术节段构成比、术前及术后Oswestry功能障碍评分、术前及术后腰腿痛目测类比评分、随访时间均差异无显著性意义 (P > 0.05)。

两组腿痛术前目测类比评分为(5.5±1.0)分，术后10 d腿痛目测类比评分为(2.2±0.6)分，差异有显著性意义(P < 0.05)，并持续到术后随访末期。见图2。

术前Oswestry功能障碍评分为(67.2±29.1)%，术后 10 d Oswestry功能障碍评分为(16.3±8.5)%，差异有显著性意义(P < 0.05)，同样持续到随访末期。综上，两组间其他时间点术前、术后随访Oswestry功能障碍评分均无显著差异，但各组术前与术后相比差异有显著性意义(P < 0.05)，并持续到术后随访末期，表明术后患者症状改善明显，并持续到术后18个月。

2.4 内镜下腰椎间盘摘除同步行纤维环修复患者术中出血量、并发症及术后复发情况 修复组手术时间高于对照组(P < 0.05)。两组术中出血量差异无显著性意义(P > 0.05)。两组均无硬膜囊撕裂、椎间隙感染、椎管内血肿形成等严重并发症。修复组出现2例术后复发，对照组有16例复发，差异无显著性意义(P > 0.05)。见表2。修复组术后复发病例经积极保守治疗后好转，未行再次手术治疗，对照组16例复发病例，其中有5例需接受再次手术，术后症状得到缓解，复发病例中再次手术率为31.2%。

两组均无硬膜囊撕裂、椎间隙感染、椎管内血肿形成等严重并发症，术中出血量、术后复发率差异均无显著性意义(P > 0.05)。

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引言

2003年统计表明：中国每年腰椎间盘突出症手术120人次/百万^[1]，低于美国700人次/百万，预计2013年中国接受腰椎手术的患者约为40万人，作为骨科常规手术，其近期效果良好^[2]，总体有效率多在80%-95%之间^[3]，术后大部分患者症状迅速得到缓解，但同样面对术后复发的情况，传统单纯椎间盘髓核摘除患者的术后复发比率在10%- 15%^[4]。传统手术摘除神经根周围压迫的髓核组织后，对椎间盘外围薄弱或者破裂的纤维环并不做进一步的处理，为降低复发风险，而倾向于切除更多的髓核组织，甚至包括那些没有明显退变的部分，但伴随椎间隙高度的丢失加快及更明显的终板退变而引起了更糟糕的临床结果和长期的腰背痛，部分患者需要接受再次手术处理，降低了患者的总体满意率，是脊柱外科医生需要共同面对的问题。

最近大量研究表明，同大部分摘除髓核相比，有限摘除髓核可获得更好的临床疗效和更高的总体满意度，虽然面临更高的复发风险(9%，18%)，但后期椎间失稳、椎间隙狭窄导致腰背部疼痛风险更低^[5-8]，因此建议在有限摘除髓核的同时，控制再复发的风险。为此，不少学者试图通过不同方法对薄弱的纤维环进行修复，以期降低复发率。

早在1977年，Yasargil等^[9]的研究认为：纤维环修复有利于预防复发并避免随后的外科手术干预治疗，同步行纤维环修复可能会降低这些患者的复发率。但修复缝合破裂的纤维环时，需通过扩大的椎板切除术来进行缝合，无形中增加了手术时间、术中出血量及术中损伤，也增加了术后并发症的发生率^[10]，临床实际意义不大，目前极少应用。另一方面，随着微创技术的开展，微创器械的不断进步，内镜下髓核摘除也得到了广泛的引用，研究表明，微创内镜下与开窗髓核摘除治疗腰椎间盘突出症近期、中期临床疗效相似，但其在术中出血量、手术时间、术后下床时间、住院时间方面更具优势，从而提高患者生活质量^[11]，且对患者腰背肌的损伤较轻^[12]，对全身机体创伤反应明显低于开放手术，具有微创性特点。

为此，根据以上研究基础，文章在显微内窥镜下对椎间盘髓核有限摘除同时，对破裂薄弱纤维环进行修复，目前国内外报道极少^[13]，以评估其临床疗效和可行性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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材料方法

设计：随机对照，调查分析。

时间及地点：于2011年1月至2013年1月在南方医科大学第三附属医院脊柱外科完成。

对象：收集2011年1月至2013年1月224例患有腰椎间盘突出症接受椎间盘镜手术患者，其中男125例，女99例，平均年龄38.4岁。

纳入标准：①持续和明显的腰腿部疼痛经系统保守治疗6个月以上无效。②责任节段为单节段，影像学诊断与临床症状相符。③影像学评估：椎间盘退变等级pfirrmann分级(Ⅲ，Ⅳ级)^[14]，小关节退变分级Weishaupt分度(0，Ⅰ度)^[15]，椎旁肌脂肪浸润Goutallier分度(0，Ⅰ，Ⅱ度)^[16]。

排除标准：①既往有腰椎手术史。②严重的椎间盘退变。③椎管狭窄症。④责任节段失稳。⑤超过Ⅰ度腰椎滑脱症。⑥突出的椎间盘钙化。⑦合并肿瘤、炎症及脊柱畸形。

材料：修复材料来源于灭菌处理独立包装缝合器(Smith-Newphew公司，FAST-FIX半月板缝合器)，如图1。根据术中纤维环破裂情况，决定行单针还是双针缝合，双针缝合可分为平行或者十字交叉缝合方法。

方法：

分组方法：按随机数字表法将224例患者按3∶1比率纳入临床研究，其中168例作为对照组单纯行髓核开窗摘除，56例同时行纤维环缝合作为修复组。修复组术中发现缝合强度不够导致缝合失败2例，3例外地患者失访，其他51例患者均获得完整随访，其中男30例，女21例，年龄18-66岁，平均38.8岁，L₃_-₄ 2例，L₄_-₅ 27例，L₅-S₁ 22例，单针缝合36例，双针平行缝合9例，双针交叉缝合6例。对照组均获得完整随访，其中男92例，女76例，年龄18-68岁，平均37.7岁，L₃_-₄ 7例，L₄_-₅ 92例，L₅-S₁ 69例。

干预方法：

修复组：术前C臂机正侧位定位。气管插管全麻，患者取俯卧位，腹部垫空。术前根据椎间盘突出部位于椎旁1.0-2.0 cm纵行切开皮肤、皮下筋膜，电刀纵行切开腰背筋膜，食指于多裂肌间隙行钝性分离，扩张套管逐级扩张建立工作通道。探及病变椎板下缘，逐级扩张并安装工作通道，安装显微摄像系统，调节监视器至图像清晰。咬除部分椎板及部分关节突内侧部分，显露突出髓核部分，顺纤维环薄弱破裂处予以髓核摘除，探查硬脊膜及神经根无受压，检查硬脊膜及神经根无压迫，神经根松解，术中用止血粉及脑棉片压迫止血或电凝止血，视野清楚后，探钩探及纤维环破裂处周边软组织，根据FAST-FIX操作说明行纤维环修复，若术中纤维环破裂口较大或裂口方向不规则，可行双针平行或者十字交叉缝合，其中2例因缺乏足够软组织导致缝合失败，其他均顺利缝合，单针缝合36例，双针平行缝合9例，双针交叉缝合6例。抽拉缝线推动滑结，并轻缓的推入推线器，抽紧缝线，多余缝线用割线器割除剩残端2.0-3.0 mm。骨窗外放置明胶海绵, 拔出工作通道。不放置引流。术前半小时预防使用抗生素1次，术后24 h内再使用抗生素1次。术后第2天行直腿抬高锻炼，两三天后带腰围下床，7-10 d后开始腰背肌功能锻炼。

对照组：术前麻醉、体位、通道安装和术后处理同修复组，术中不做纤维环缝合。

主要观察指标：记录两组术前及术后10 d，术后3，6，12，18个月Oswestry功能障碍评分^[17]、腰痛和下肢痛目测类比评分^[18]。

Oswestry Disability Index功能障碍指数问卷表是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活和旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第1个选项得分为0分，依次选择最后1个选项得分为5分，假如有10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50(最高可能得分)×100%，假如有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45(最高可能得分)×100%，如越高表明功能障碍越严重。

目测类比评分表：目测类比评分法是将疼痛的程度用0至10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据疼痛程度在这11个数字中挑选1个数字代表疼痛程度。0分，无疼痛；3分以下，有轻微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置；7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。

同时记录手术时间、术中出血量、手术并发症、术后腰椎间盘突出复发情况，于术后随访时均常规行腰椎X射线片检查。

统计学分析：计量资料用x(_)±s表示，计数资料用百分率表示，采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，两组数据均符合正态分布。两组间年龄、术前及术后Oswestry功能障碍评分及目测类比评分、同组间术前术后Oswestry功能障碍评分及目测类比评分、术中出血量、手术时间计量资料采用两样本t 检验，若两总体方差不齐，采用近似t 检验。两组性别、手术节段、术后复发率采用χ²检验或者Fisher确切概率法进行统计分析，均为双侧检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

椎间盘髓核摘除术已经历过80年的时间，自1934年美国人Mixter和Barr首次报道用手术治疗腰椎间盘突出症以来，作为经典手术方式沿用至今，取得了良好的手术效果。随着近20年脊柱微创技术的开展，内镜下微创治疗椎间盘突出症逐年增多，在严格掌握手术适应证的前提下取得了同传统手术类似的治疗效果，并有效降低了术后慢性腰背痛的发生率^[19]。由于早期开放手术缺乏有效的纤维环修复技术，大量研究表明，有限的髓核摘除可获得更为满意的临床疗效，但面临更高的复发风险，而髓核摘除后，局部纤维环的缺陷需要一段时间通过纤维瘢痕增生来修复^[4-8]。Smith等^[20]描述了纤维环修复的3个过程。首先是外层纤维环的修复，之后在术后数周至1年的时间里，内层纤维环发生了改变。其方式与外层纤维环中的修复方式相似，但愈合困难。在最后阶段，残留在纤维环损伤处的髓核细胞中出现了大量的胶原纤维,并且变得越来越致密。Hampton 等^[21]研究表明，纤维环自我修复能力非常有限。由于椎间盘缺乏血液供应，局部血液供应较差，导致愈合强度较差，可能成为早期复发最主要的原因^[22]，文章通过两组病例近期随访对比研究，两组病例虽然没有出现统计学差异，但在复发比例上，对照组明显高于修复组，修复组51例在随访过程中只有2例复发，且经过保守治疗后症状基本缓解，无需再次手术处理，术后复发率为3.9%，对照组168例中有16例复发，复发率为9.5%，明显高于修复组，且在复发的16例中有5例经过保守治疗无效，需要再次手术处理，与Bailey等报道基本近似^[13]，在后续需要手术干预的病例中多于修复组，可以预见，随着后续随访时间的延长，将出现更多的复发病例，可见，在近期随访中，修复组在预防早期复发及后续的需要再次手术方面，要好于未行纤维环缝合病例，并且这种效应持续18个月，因此，尽管没有统计学的差异，但纤维环缝合在保障既有椎间盘切除术优点的同时降低了外科手术处理的再复发情况。

文章为保持一致性，两组均行有限摘除，以获得更好的临床疗效及患者总体满意率，早期的纤维环修复需要切开椎板获得足够的暴露，额外增加了1 h的手术时间^[10]，而纤维内窥镜下髓核摘除术结合纤维环修复的微创治疗方式会让更多的椎间盘突出症患者受益，与对照组相比，仅平均增加约8 min，大部分病例在5 min内完成，几乎所以病例在10 min内完成，在临床实践中，相对于传统手术，极大的缩短了手术时间，增加了患者及医务工作者的满意度。随着操作的熟练，增加的10 min以内的手术时间没有实质性的意义，基本可以忽略，且在有限摘除髓核过程中，亦可以节省部分时间，减少了手术操作过程中导致的误损伤，减缓了椎间盘高度的丢失及椎间盘的退变速度，因此，纤维环修复可能为腰椎间盘突出症提供新的治疗方案。纤维环缝合器的问世可能改变椎间盘突出症治疗的现状。对于部分纤维环未破裂的病例，为了达到减压的目的，需切开纤维环，摘除部分髓核组织，解除神经压迫，而强度测试表明，沿纤维走行方向的强度是水平方向强度的3倍，因此，横切损伤更大^[23]。对于切口类型，大量文献表明，矩形切开将丢失更多的纤维环强度，愈合时间较长，也影响了运动节段的灵活性，纤维环切口方式对椎间盘愈合强度存在一定的影响^[24-25]，保留更多的纤维环可能获得更好的愈合，弧形切口兼具线形切口组和矩形切口组的优势，可能是一种较为合理的纤维环切口方式。

文章仍存在一定的缺陷，比如存在修复组失访情况，随访时间较短以及远期效果仍需后期进一步随访观察，此外如何评估修复组与对照组在愈合方式方面的不同，可采取动物实验的方式进行验证及加大组织学、免疫学、病理学方面的研究。在那些需要切开纤维环进行摘除髓核的病例，需注意纤维环切开的方式，研究表明，不同的切开方式影响椎间盘愈合强度，结合纤维环修复后是否会减少这种差距仍需进一步研究^[26]。

内镜下腰椎间盘摘除同步行纤维环修复可获得显著的早期临床效果，有效降低了腰椎间盘突出的复发率及再次手术的风险，该手术安全、可靠，后期可对中远期疗效及对椎间隙高度、小关节退变及终板退变的影响，是否导致感染的增加进一步随访。

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